ТФОМС Пензенской области НА СТРАЖЕ ВАШИХ ПРАВ

Каждому из нас время от времени приходится обращаться за медицинской помощью в поликлинику. Порой мы сталкиваемся с безразличием врачей, неуважительным отношением со стороны персонала и, что еще хуже, навязыванием платных услуг. Однако в таких случаях на защиту прав пациента становится страховая компания, которая выдала вам страховой медицинский полис.
В каких случаях больной не должен платить за анализы и процедуры в больнице? Куда обращаться, если вам отказали в госпитализации? Имеют ли право отказать в диспансеризации?
На эти и другие вопросы на прямой линии еженедельника «Курьер» отвечала руководитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области Елена Аксенова.

- У меня медицинский страховой полис старого образца, поэтому я хотела бы его поменять. Скажите, куда нужно для этого обратиться?
- Вы можете обратиться в прежнюю страховую компанию, которая выдавала вам полис медицинского страхования, или выбрать новую. Для этого необходимо написать соответствующее заявление, предъявить паспорт и СНИЛС. В день обращения страховая компания обязана выдать временное свидетельство, которое действует 30 рабочих дней, затем гражданин получает полис единого образца.
Медицинский полис нового образца вы можете получить в любой выбранной страховой медицинской организации, а также в многофункциональных центрах. Каждая страховая компания выдает полисы ОМС как в своих центральных офисах, так и в пунктах выдачи полисов. Дополнительную информацию вы можете найти на нашем сайте http://www.omspenza.ru/ в разделе «Страховые медицинские организации» или позвонив по телефону горячей линии 8 -800-100-80-44.
- Елена Александровна, а полис старого образца будет действительным в новом, 2015 году? Я не хотел бы его менять, так как планирую получить универсальную карту.
- Не волнуйтесь, полис старого образца будет действовать и в следующем году, поэтому вам не вправе отказать в оказании медицинской помощи. В соответствии с законодательством полисы обязательного медицинского страхования, действительные на 1 января 2011 года (старого образца), являются действующими до замены их на полисы ОМС единого образца или универсальную электронную карту.
- Я проходила лечение в неврологическом отделении. Спросила лечащего врача, какими лекарствами меня лечат. Она не назвала конкретных препаратов, а сказала лишь: «Все, что нужно, я вам назначила». И вообще, если я сомневаюсь, правильно ли меня лечат, так как не чувствую улучшения, куда мне можно обратиться?
- Вы вправе знать всю информацию, касающуюся состояния вашего здоровья, в том числе и наименования препаратов, которые вам назначены. Вы не должны оставаться со своими сомнениями и проблемами один на один и имеете право обратиться в свою страховую компанию, которая выдавала полис ОМС, с просьбой провести в медучреждении очную экспертизу. Телефон страховой медицинской организации указан на обратной стороне полиса.
В этом случае в больницу, где вы проходите лечение, приедет врач-эксперт, который проверит обоснованность лечения. В очной экспертизе пациент имеет право участвовать лично, а о результатах проверки вас проинформируют письменно.
- В горбольнице № 3 врач дала мне направление на гормоны, причем сказала, что анализ платный. Почему при лечении по полису приходится платить за обследования?
- Если лечащий врач по медицинским показаниям назначает пациенту анализы на гормоны, то они должны проводиться бесплатно. Оговорюсь, что сроки ожидания этой процедуры в течение 10 рабочих дней. Более того, все виды лабораторно-диагностических исследований, которые назначает врач и выдает вам направление (УЗИ, МРТ либо другие виды обследований), проводятся бесплатно. Даже если в той поликлинике, где пациент наблюдается, по каким-то причинам не выполняют анализ на гормоны, то медицинская организация должна организовать его проведение бесплатно в другом лечебном учреждении. Но если сдать анализы на гормоны ваша личная инициатива, то в таком случае вам придется заплатить за лабораторные услуги.
- Лежала в больнице, после выписки дали справку, что мое лечение стоит 34 тысячи рублей. Для чего дают эти справки? Куда их нужно будет предъявлять?
- Действительно, с октября этого года все пациенты в лечебных учреждениях города и области стали получать подобные справки. Этот документ носит только уведомительный характер, чтобы больные видели, какова реальная стоимость их лечения. За каждую медицинскую услугу, которую гражданин получает в медицинской организации, государство перечисляет денежные средства. Ни оплатить, ни получить указанную в справке сумму вы не сможете.
Чтобы выяснить, насколько полно вас пролечили в медучреждении, обратитесь в страховую медицинскую организацию с требованием провести экспертизу. Для застрахованного лица эта процедура бесплатна.
- Мне дали направление на плановую госпитализацию. Сказали, что придется ждать 3 недели. Разве это не нарушение прав?
- Нет. Ожидание плановой госпитализации не должно превышать 30 дней с момента выдачи лечащим врачом направления.
- В прошлом году с моей дочери сняли инвалидность, и теперь лекарства мы покупаем за свой счет. Правомерно ли это?
- В системе ОМС обеспечение бесплатными лекарственными препаратами предусмотрено при прохождении лечения в стационаре. В поликлинике бесплатными лекарствами пациенты не обеспечиваются.
- Моей дочери 31 год. У нее высокое давление, частые головные боли. Я посоветовала ей пройти диспансеризацию. Однако в больнице ей отказали, объяснив, что она может сделать это только через 2 года. Что ж теперь в платную идти обследоваться?
- Диспансеризацию взрослому населению необходимо проходить один раз в три года. Чтобы определить, в каком именно году нужно ее проходить, сложите цифры вашего возраста и разделите на три. Если получается целое число, то вам необходимо пройти диспансеризацию. К примеру, вам 45 лет, значит, складываем цифры вашего возраста 4 плюс 5, получается девять. Девять делим на три, выходит целое число 3. Следовательно, вам идти на диспансеризацию в этом году. Обратите внимание, что годом прохождения диспансеризации является тот год, когда вам исполняется этот возраст, т. е. если 45 лет вам исполнится в ноябре, то пройти диспансеризацию вы сможете и в начале года.
Если же вы в текущем году не подлежите диспансеризации, то можете в поликлинике, к которой вы прикреплены, пройти профилактический осмотр бесплатно по полису ОМС.
- Прямая линия? Скажите, а могут ли по полису ОМС принять в частной клинике?
- Могут, если она работает в системе ОМС. Ознакомиться со списком можно на нашем сайте http://www.omspenza.ru/ в разделе «Медицинские организации». Во все государственные медицинские учреждения по полису вы можете обращаться бесплатно вне зависимости от того, где вы живете, а вот прежде чем идти в частные клиники, уточните, работают ли они в системе ОМС.
- У меня целый букет хронических заболеваний. Лечащий врач выписал направление на лечение в дневном стационаре. Но все медикаменты и препараты мне пришлось купить за свой счет? Разве так можно?
- Если лечащий врач направил вас на лечение в дневной стационар, то и назначенные лекарства по полису ОМС вы обязаны получить бесплатно. Налицо нарушение ваших прав как застрахованного лица. Вы имеете право обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую вам полис ОМС, или к нам в Территориальный фонд ОМС Пензенской области по адресу: г. Пенза, ул. Крупской, 3. Здесь необходимо заполнить заявление, в котором указывается фамилия, имя, отчество, контактный телефон и медицинское учреждение, где вы проходили лечение. Обязательно прикрепите все чеки и квитанции по оплате медпрепаратов.
Однако учтите, что время покупки медикаментов и прохождения платного обследования должно совпадать с периодом вашего лечения в стационаре.
Также помните, если вы отказались от лечения в дневном стационаре и желаете пройти лечение амбулаторно, то деньги вам не вернут.
- Это прямая линия? Я обратился в поликлинику по месту жительства, чтобы мне выписали направление на дневной стационар. Но доктор мне ответил, что такой вид госпитализации больным положено проходить только один раз в полгода. Так ли это?
- Если у вас есть необходимые медицинские показания для госпитализации, то врач не вправе вам отказать, так как никаких ограничений в сроках нет, ни полгода, ни месяц. Но если прохождение лечения в дневном стационаре это ваше собственное желание, то доктор имеет право отказать вам.
- Моя беременная дочь состоит на учете в одной из платных клиник города. Врач дала ей направление на УЗИ в центр планирования семьи в областную детскую больницу им. Филатова, но там нам отказали, так как мы проходим платное лечение в другой организации. Имеют ли они право так поступать?
- Конечно. Если вы обслуживаетесь в частной поликлинике платно, то все анализы и исследования вы проходите там же за деньги и сделать бесплатные обследования в государственном лечебном учреждении вы не можете.
- Меня направили из федерального центра сердечно-сосудистой хирургии проходить УЗИ сердца платно за 1200 рублей. Хотя я состою на учете и проходила лечение по полису ОМС.
- Это незаконно. В этом случае вы имеете право написать в наш адрес (г. Пенза, ул. Крупской, 3,ТФОМС Пензенской области) заявление и приложить к нему чек об оплате данной услуги. Мы будем проводить медицинскую экспертизу и настаивать на том, чтобы вам эти деньги вернули. Так, с начала года уже более чем в 20 рассмотренных случаях денежные средства пациентам были возвращены.
- Какие медицинские услуги можно получить по полису ОМС?
- Я бы перечислила то, что вы не можете получить по полису ОМС. Это лекарственное обеспечение в поликлинике, зубопротезирование, проведение косметологических операций, получение необходимых медсправок при оформлении водительских прав и разрешения на оружие, сервисные услуги, а также все те услуги и процедуры, которые желаете пройти по собственной инициативе. Все остальные медицинские обследования вы вправе получить бесплатно по полису ОМС.
- Законны ли действия врача, который отказывается выдать на руки результаты анализов?
- Абсолютно законны. При необходимости больному делают выписку из амбулаторной карты или истории болезни. Также вы можете обратиться к заведующему медицинской организацией, и вам могут по согласованию обеих сторон выдать на руки только копию результатов анализов.
Записала Динара ШАДЫХАНОВА